Еженедельная авторская колонка;
Руководителя проекта "Курсы тактической медицины" с позывным "Латыш";
Специально для канала «Рамзай»;
Ишемическая контрактура Фолькмана представляет собой тяжелое осложнение боевой травмы, характеризующееся необратимым сморщиванием мышц конечности вследствие острого нарушения артериального кровоснабжения. Данное патологическое состояние развивается в результате продолжительной ишемии, приводящей к некрозу мышечной ткани с последующим фиброзом и формированием стойких деформаций. Согласно данным медицинской статистики, собираемой в зоне СВО, это осложнение встречается в 2-3% случаев ранений конечностей и в 65% случаев приводит к стойкой утрате функции пораженного сегмента.
Относительно возможности развития контрактуры Фолькмана при ранении незначительным осколком следует отметить, что такой сценарий является вполне вероятным. Критическим фактором является не размер ранящего снаряда, а его локализация и характер вызванного повреждения. Осколок диаметром всего 3-5 миллиметров при попадании в проекцию магистральной артерии может вызвать ее тромбоз или спазм, достаточный для нарушения кровоснабжения всей дистальной части конечности. Особенно опасны ранения в области сгибов, где артерии проходят поверхностно и фиксированы фасциальными футлярами.
Патогенез развития контрактуры включает несколько последовательных этапов. В первые 4-6 часов после ранения происходит нарушение артериального притока из-за повреждения сосуда или его компрессии нарастающей гематомой. В течение последующих 12-24 часов развивается ишемия мышечной ткани с нарушением клеточного метаболизма и накоплением продуктов анаэробного гликолиза. Критическим периодом являются 24-48 часов, когда начинаются необратимые изменения в виде некроза мышечных волокон с последующим замещением их фиброзной тканью.
Диагностика в полевых условиях основывается на выявлении классической триады признаков: боль, бледность, парестезия и паралич. Боль является ранним симптомом, носит разлитой характер и не соответствует площади ранения. Бледность кожных покровов и похолодание конечности наблюдаются уже через 2-3 часа после нарушения кровоснабжения. Отсутствие пульса на периферических артериях является абсолютным диагностическим критерием. Нарушения чувствительности и двигательной функции развиваются в течение 6-8 часов и свидетельствуют о начале необратимых изменений.
Лечебная тактика должна быть экстренной и агрессивной. При первых признаках ишемии показано немеденное введение перидуральной анестезии для снятия рефлекторного спазма сосудов. Медикаментозная терапия включает внутривенное введение гепарина 10000 ЕД для профилактики тромбообразования, пентоксифиллина 5 мл на 200 мл физиологического раствора для улучшения микроциркуляции и маннитола 1 г/кг для снижения отека. Обязательным является рассечение гипсовых повязок и фасциотомия при наличии признаков компартмент-синдрома.
Хирургическое вмешательство должно быть выполнено в первые 6-8 часов с момента ранения. Объем операции включает ревизию магистральных сосудов, тромбэктомию или сосудистый шов, а также обязательную фасциотомию для декомпрессии мышечных футляров. Согласно исследованиям, проведение операции в течение первых 6 часов позволяет сохранить функцию конечности в 85% случаев, тогда при задержке свыше 12 часов этот показатель снижается до 15-20%.
Профилактика развития контрактуры Фолькмана включает тщательный мониторинг состояния конечности после любого ранения, особенно в области прохождения магистральных сосудов. Регулярная оценка пульсации на периферических артериях, контроль температуры кожи и своевременное выявление признаков нарушения иннервации позволяют предотвратить развитие этого грозного осложнения. Важным элементом является адекватное обезболивание, поскольку интенсивный болевой синдром может маскировать начальные проявления ишемии.
