Записки ветерана: Еженедельная авторская колонка;
Еженедельная авторская колонка;
Руководителя проекта Курсы тактической медицины с позывным Латыш;
Специально для канала ZАПИСКИ VЕТЕРАНА
Оценка неврологического статуса при открытой черепно-мозговой травме в боевых условиях это не просто врачебная процедура, а навык, который может спасти жизнь, когда счет идет на минуты. В зоне специальной военной операции, где взрывная волна и осколки не щадят голову, каждый боец и медик должен уметь быстро определить, насколько серьезно поврежден мозг, и принять решение: эвакуировать немедленно или можно подождать. Но в отличие от госпиталя, где есть КТ и нейрохирург, в окопе есть только фонарик, пара рук и знание простых, но жизненно важных тестов.
Первое, что нужно сделать, подбежав к раненому с явной травмой головы, оценить уровень сознания. Для этого не нужна шкала Глазго с её пятнадцатью баллами, достаточно запомнить аббревиатуру AVPU: бодрствует, реагирует на голос, реагирует на боль, не реагирует. Если боец открывает глаза и отвечает на вопросы это уже хорошо, значит, ствол мозга работает. Если он реагирует только на голос, но не выполняет команды хуже. Если только на боль (например, на сдавление ногтевого ложа) плохо. А если вообще не реагирует это критично, нужно вытаскивать любой ценой. В полевых условиях часто бывает, что раненый после взрыва находится в сознании, но через несколько минут начинает засыпать. Это не усталость это нарастающий отек мозга. Каждые 1015 минут нужно перепроверять: если уровень сознания падает, эвакуация должна быть немедленной.
Второй шаг зрачки. Светить фонариком в глаза не для того, чтобы разбудить, а чтобы оценить реакцию. В норме зрачки сужаются. При повышении внутричерепного давления или гематоме один зрачок может стать шире другого (анизокория) и перестать реагировать на свет. Это один из самых грозных признаков, требующий экстренного введения маннитола и срочной эвакуации. Если зрачки узкие, точечные, но реагируют на свет это может быть следствием приема опиоидов, а не травмы. Но дифференцировать это сложно, поэтому при любых сомнениях лучше считать, что проблема в мозге.
Третий этап движение. Попросите раненого поднять руки или сжать ваши пальцы. Если он не может пошевелить левой рукой или ногой, значит, повреждение в правом полушарии. Слабость в конечностях (гемипарез) признак очагового поражения коры. Но есть и более зловещие знаки: если руки и ноги вытянуты, как палки, а голова запрокинута это децеребрационная ригидность, признак тяжелого поражения ствола. Такие раненые почти всегда погибают, но попытаться спасти нужно. Иногда после введения маннитола ригидность уменьшается, и появляется шанс.
Четвертое чувствительность. Прикоснитесь к разным участкам тела. Если боец не чувствует прикосновений к левой руке это тоже может указывать на правостороннее поражение. Но в состоянии шока чувствительность может снижаться и без травмы мозга, поэтому этот тест менее надежен.
Пятое судороги. При открытых ЧМТ они возникают часто. Если боец начинает биться в конвульсиях, нужно ввести диазепам (10 мг внутримышечно) или мидазолам в нос. Но важно помнить, что седативные препараты могут угнетать сознание и маскировать ухудшение, поэтому после их введения контроль должен быть еще более частым.
В тактической медицине все эти тесты встроены в алгоритм MARCH, где неврологическая оценка идет после остановки кровотечения и обеспечения дыхания. Но при открытой ЧМТ она становится приоритетом номер один, как только кровь остановлена и воздух есть. Запомните: при подозрении на внутричерепную гематому (асимметрия зрачков, нарастающая заторможенность, судороги) нужно ввести маннитол 1 грамм на килограмм веса внутривенно. Это снизит отек и выиграет время. Но маннитол не панацея, и без операции он бесполезен.